1. 視聴できなかった日時
2. ご利用された公認店舗名 (必須)
3. ご利用されたお席またはお部屋の番号
4. 視聴できなかったタイトル名 (必須)
5. 視聴できなかったタイトルの話数(第○○話) (必須)
6. 不具合の詳細